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Critiques sur la remédiation de la mémoire de travail (et autres remédiation)

Il est courant de lire des critiques concernant l’intérêt de la remédiation de la mémoire de travail.  Plusieurs métanalyses critiquent notamment l’absence de transfert/généralisation des gains observés sur les tâches de mémoire de travail aux autres épreuves évaluant les fonctions cognitives corrélées à la MDT dont le langage oral, le langage écrit, le raisonnement, le calcul…. La majorité des études évoquent un transfert proche mais peu ou pas de transfert éloigné.

Il est nécessaire d’avoir une analyse critique des données issus de ces revues de littérature afin de conclure posément sur la pertinence d’une telle approche rééducative.

En effet, plusieurs facteurs expérimentaux entrent en ligne de compte pour biaiser le regard du clinicien :

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      - Le choix des patients 

Même étiologie, pas le même trouble :

De nombreuses études centrées sur la remédiation de la mémoire de travail ont choisi des patients TDAH (cette remarque est vraie pour les autres étiologies). Le premier écueil à soulever est qu’un patient TDAH ne présente pas forcément un trouble de la mémoire de travail. Le trouble de la MDT n’est pas inhérent au TDAH. On mélange donc dans les groupes expérimentaux et contrôles des patients avec des troubles et sans troubles, sans mesure la prévalence des troubles. Autrement dit, les participants sont choisis sur leur pathologie/étiologie (ici le TDAH, mais cela est vrai pour les autres pathologies) et non sur leur profil cognitif.  On peut donc légitiment s’attendre à peu de progrès chez des participants qui n’ont pas de difficultés mnésiques. Ceci pourrait expliquer que certaines études ne montrent pas d’effets probants de la rééducation.

On notera aussi que certaines études ciblant une étiologie (ex : Trouble de la Communication) ont tendance à omettre la présence d’autres troubles cognitifs (ex : trouble des fonctions exécutives) chez les participants. Or, ces autres troubles peuvent altérer le déroulement de la rééducation. Mais cela ne sera pas vrai pour tous les participants, qu’ils appartiennent au groupe expérimental ou bien au groupe contrôle.

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Même trouble, pas la même nature/intensité :

Le deuxième point important est que chaque participant, même s’il présente un trouble de la MDT, ne présente pas nécessairement la même nature du trouble qu’un autre participant : certains pourront avoir une atteinte de l’administrateur central, d’autres du calepin visuo-spatial, du stock phonologique, de la boucle phonologique, un trouble du stockage des items, du traitement de l’ordre sériel …

Or, le protocole expérimental choisi dans une étude est indifférencié et non individualisé (même si dans certaines études les programmes informatiques s’adaptent à la progression des participants) : tout le monde est rééduqué de la même façon, peu importe son trouble. Dit plus trivialement, on souhaite résoudre DES troubles différents de la Mémoire de Travail avec une seule et même solution.

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      -Le choix de l’outil dans un protocole

Un protocole expérimental = même matériel pour tous, conduit de la même façon :

Ce second facteur concernant le matériel de rééducation est à mettre en lien avec ce qui précède. En effet, lors d’une étude, l’outil de rééducation sera le même pour tout le monde, et devra être utilisé de la même façon standardisée et similaire pour tous ; sans modification et sans adaptation aux profils de chacun. Or, en pratique clinique, le rééducateur adapte constamment ses outils et les protocoles en fonction de son patient, de son profil, de son humeur, de ses progrès… Cela n’est pas possible en recherche, excepté pour les études en SCED qui, pour nous, sont plus impactantes pour la recherche sur la rééducation cognitive. 

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      -Réflexions sur les effets attendus

Les corrélations de la Mémoire de Travail avec les autres fonctions cognitives ou processus cognitif ne sont jamais égales à 1. Ainsi, d’autres parts de variance sont expliquées par d’autres facteurs. Il est donc envisageable que la rééducation de la Mémoire de Travail seule ne puisse améliorer la fonction cognitive liée, ce qui expliquerait aussi que le transfert éloigné à des apprentissages scolaires par exemple n’est que trop peu observé. Prenons l’exemple du raisonnement logique. Selon Kyllonnen et Christal (1990), la corrélation de la MDT avec une épreuve de type Matrices serait autour de .80. On peut donc légitimement faire l’hypothèse d’un gain aux épreuves de raisonnement analogique consécutivement à l’entrainement de la MDT. Mais, ce serait omettre que le raisonnement ne repose pas uniquement sur la MDT. Des facteurs visuo-spatiaux, d’attention sélective, d’attention divisée, de flexibilité mentale, d’inhibition, de mémoire sémantique…interviennent également dans une épreuve de type Matrices. Ainsi, la rééducation de la MDT n’améliorera pas les autres fonctions cognitives, qui potentiellement elles aussi sont déficientes et mériteraient d’être rééduquées afin d’envisager un gain significatif sur le raisonnement analogique. Et ce n’est que l’ensemble des fonctions qui devraient permettre l’observation d’un vrai gain/ d’un vrai changement.

Par ailleurs, la plupart des études ne prennent en compte uniquement que la cognition dite froide comme cible de prise en soin, c’est-à-dire les fonctions cognitives à l’état brut, déconnectées du reste (cognition chaude). Ce qui n’est pas le cas dans une pratique clinique qui s’adapte continuellement à son patient, son humeur, son état de fatigue, sa motivation…, comme énoncé précédemment.

Malheureusement, cette approche plurifactorielle et pluriaxiale est difficilement testable scientifiquement (croisement des variables et contrôles des autres paramètres) mais est plus proche du quotidien du patient, car elle s’appuie sur les moments de vie de l’enfant, et l’incite à généraliser les stratégies apprises dans son quotidien pour compenser ses difficultés et s’adapter aux attentes de l’environnement. De ce fait, elle devrait permettre un transfert aux autres fonctions cognitives mais également devrait permettre un maintien dans le temps des effets bénéfiques.

En résumé, la littérature scientifique sur la rééducation de la mémoire de travail montre des effets incontestables mais manque encore de données fiables sur le transfert éloigné (même si certaines études observent des gains !), très certainement en raison de la rigidité des protocoles scientifiques qui ne permettent pas un ajustement individualisé. Ainsi, ce qui est prôné dans les études ne suit pas les recommandations de l’Evidence Based Practice qui se veut au plus proche du patient et de son profil singulier.